水电解质紊乱伴发的精神障碍_Shui Dian Jie Zhi Wen Luan Ban Fa De Jing Shen Zhang Ai
水、电解质紊乱可伴发精神障碍。躯体中水分约占60%，脑内水分含量可达75%～80%水代谢与钠代谢有密切关系，水分不足可引起脱水症，而水分过多则可致水中毒，电解质高或低，都会出现躯体及精神障碍。
二 病因
1.脱水症（高渗综合征）
脱水症是由于体内水分缺乏而出现的躯体及精神障碍，其原因大致有三：①水分摄取量不足，如意识障碍、吞咽障碍时。②水分排出过多，如高热、胃肠疾病时的呕吐、腹泻，肾脏、肝脏、肺部等疾病时及利尿剂的长期大量应用等。③在摄取高浓度的糖、盐、蛋白质等情况下，引起水分缺乏。
2.水中毒（低渗综合征）
是指作为溶质的血清钠在体液中较水的缺乏更严重，故又称低血钠症（血钠低于120mmoL/L）。引起低渗综合征的原因颇多：①抗利尿激素分泌过多，可见于手术后、脑垂体前叶功能减退、肾上腺功能减退、精神病患者的过度饮水等。②钠离子减少，临床常见于慢性肾炎或肾盂肾炎的病人长期使用利尿剂，糖尿病时的慢性酸中毒，肾上腺皮质功能减退、严重或持续的呕吐、腹泻、出汗过多等使钠过多丢失，偶也可由于钾缺乏使钠离子从细胞外移向细胞内等。
3.高钾血症
钾离子和钠离子一样，是机体内环境重要的电解质之一，它对于维持细胞内酶的活动、心肌功能、神经肌肉的应激功能，以及维持体液的张力和酸碱平衡等都起着重要的作用。正常血清钾浓度为3.5～5.0nmol/L，血钾浓度超过5.5nmoL/L时称高血钾症，当肾功能衰竭，发生少尿或无尿时血清钾可显著升高，输入过多或过速的含钾溶液，外伤、运动过度、消耗性疾病、肾上腺皮质功能减退以及溶血反应时，心力衰竭、心肌病以及糖尿病性酸中毒等均可使钾的耐受力减低，而引起钾中毒。
4.低钾血症
常见原因是摄入量不足，禁食、厌食以及意识障碍患者大量补液后；其次是消化道疾病、肠梗阻、肝、胃、肾手术后使消化液大量丧失；肾功能衰竭，呼吸性或代谢性碱中毒以及利尿剂和激素的大量长期使用；抗精神病药物使用过程中也可出现低血钾症状；临床还能见到一种找不到原因的低血钾症。
5.钙离子代谢异常
血钙的浓度除受磷的影响外与蛋白质的浓度、维生素D、甲状旁腺激素等也有关。钙主要参与成骨作用，以及调节神经肌肉的兴奋性，它可使神经兴奋阈上升及神经传导速度减慢。
6.镁离子代谢异常
镁离子是机体内主要元素之一，它与神经间隙及交感神经节等部位的乙酰胆碱分泌有关，对神经、肌肉有抑制、镇静作用，镁离子缺乏时出现神经肌肉兴奋性异常。一般由于镁的摄入不足、肾小管的再吸收障碍，内分泌障碍，长期禁食、吸收不良、慢性酒精中毒、胰腺炎、甲状旁腺功能减退、醛固酮增多症、糖尿病性昏迷、长期使用利尿剂、血紫质病等。低血镁症常伴有高血钙。水、电解质紊乱伴发精神症状的因素往往并非单一因素，各种因素共同是脑功能受累，同时在患者本人性格、心理应激等因素作用下，出现精神症状。
三 临床表现
1.脱水症（高渗综合征）
正常人体血钠浓度的高低取决于水及溶质之比，血清钠浓度增高即可引起高渗性脱水，因此高血钠症通常是失水的一个表现。血钠升高（150mmol/L以上），引起高渗综合征的还有非酮症性高渗性糖尿病和高甘露醇血症。其临床表现主要为兴奋状态、幻觉或意识障碍，甚至昏迷，躯体症状有口渴、口干、尿少。治疗应补充不引起血糖增高或血钠增加的液体，如0.45%盐水或适量的胰岛素，维持血液循环及肾功能很重要。
2.水中毒（低渗综合征）
精神障碍常为急性起病，轻者出现精神活动减退，软弱无力、疲倦等抑制状态，情感淡漠，寡言少动，动作迟缓，木僵状态，也有报道出现幻觉妄想状态，重者出现意识障碍，嗜睡、昏睡、意识混浊、谵妄直至昏迷。神经系统症状大部分是由于脑水肿或颅压高或脑疝等所引起，如头痛、恶心、呕吐、视力模糊、四肢肌力及肌张力减退、腱反射减退、病理反射阳性等，严重者可出现痉挛发作、肌阵挛、瘫痪、延髓性麻痹等症状。
3.高钾血症
表现为3方面：①躯体症状 脉搏缓慢，早期血压轻度升高，后期血压降低，呼吸不规则，心律失常等。②神经肌肉症状 早期表现肌肉疼痛、无力，以四肢末端明显，四肢末端有异样麻感及湿冷感等自主神经症状，有腓肠肌压痛、肌张力减退，腱反射减弱或消失，迟缓性瘫痪，严重时可出现呼吸肌麻痹。③精神症状 早期表现为表情淡漠、对外界反应迟钝、也可出现兴奋状态，情绪不稳、躁动不安等，严重时出现意识障碍，嗜睡、昏迷等。治疗原则除针对病因外，要对抗钾中毒，促使钾离子的排泄，保护心肌功能。
4.低钾血症
不仅与血清钾的浓度有关，而且与形成低血钾的速度密切相关，因此在缓慢起病的患者虽然低血钾严重，但临床症状不一定明显；相反起病急骤者，低血钾虽然不重，但临床症状可很显著。①躯体症状 食欲缺乏、腹胀、口渴、恶心、呕吐、胸闷、心悸、心肌受累严重时可导致心力衰竭。②神经肌肉症状 为低血钾最突出症状，重要表现为四肢肌力减退，软弱无力，出现弛缓性瘫痪及周期性瘫痪。③精神症状 早期表现为易疲劳、情感淡漠、记忆力减退、抑郁状态，也可出现木僵。严重时出现意识障碍，嗜睡、谵妄直至昏迷。治疗原则，去除引起低血钾原因，在补钾过程要预防高血钾症。一般随着补钾，临床症状也随之恢复，如合并抽搐应注意是否有其他电解质改变，尤其是血钙的调节。慎用抗精神病药物以防发生意识障碍。
5.高血钙时的神经精神症状
反应迟钝、对外界不关心、情感淡漠和记忆障碍；也可有幻觉、妄想、抑郁等症状；严重者可有嗜睡、昏迷等意识障碍。
6.低血钙
常见神经精神症状手足抽搐、癫痫样发作、感觉异常、肌张力增高、腱反射亢进、肌肉压痛、意识障碍等。
7.低血镁症
临床可表现眩晕、肌肉无力、震颤、痉挛、听觉过敏、眼球震颤、运动失调、手足徐动、昏迷等各种症状、也可见易激惹、抑郁或兴奋、幻觉、定向力障碍、健忘-谵妄综合征。
8.高血镁症
常发生于肾功能不全时、糖尿病酸中毒治疗前、黏液水肿等。神经症状主要为抑制作用，是中枢或末梢神经受抑制，出现瘫痪及呼吸麻痹。四肢腱反射迟钝或消失常为早期高血镁症的重要指针。
四 检查
1.符合水、电解质紊乱的实验室阳性检查结果。
2.符合水、电解质紊乱的辅助检查改变。
五 诊断
1.有水、电解质紊乱的相关证据。
2.有水、电解质紊乱导致相应功能异常的症状和体征。
3.精神症状随水、电解质紊乱症状的发展变化而变化。即精神症状出现于水、电解质紊乱之后，且发展变化与水、电解质紊乱有平行关系。
4.给予相关水、电解质紊乱治疗有显著疗效。
5.应与其他功能减退伴发精神障碍及其他功能性精神病如精神分裂症、癔症及抑郁症等相鉴别。
六 治疗
治疗关键要针对病因及时彻底地治疗水、电解质紊乱，如补充水分，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，保持心血管系统的功能，给予大量维生素及神经营养物质，以促进脑细胞功能的恢复，如给予谷氨酸、三磷腺苷（三磷酸腺苷）、辅酶A、烟酸等。精神障碍一般无特殊处理，必要时可对症用抗焦虑、抗抑郁类药，应用精神药物要慎重，要注意避免对有关脏器的进一步损害，加深意识障碍或损害其他脏器功能。
七 预防
首先是原发疾病的预防。水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则，体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发病的伴发现象或结果。应及时采取措施。对发热的病人，一般可按体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗体液3～5ml/kg的标准增加补给量。中度出汗的病人，丧失体液500～1000毫升（含NaCl1.25～2.50克）；大量出汗时，丧失体液1000～1500毫升。气管切开的病人，每天自呼吸蒸发的水分比正常的多2～3倍，计1000毫升左右。均需在补液时增加补给。体液代谢和酸碱平衡失调的治疗应随失调的类型而定。总的治疗原则是解除病因、补充血容量和电解量，以及纠正酸碱平衡失调等。应补充当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。但是，以往的丧失量不宜在1天内补足，而应于2～3天，甚至更长时间内分次补给，以免过多的液体进入体内，造成不良后果。只要原发疾病能够解除，体液的继续丧失得到控制或补偿，又能补充液体使血容量和体液的渗透压有所恢复，机体自身具有的调节能力，便能使体液代谢和酸碱平衡逐渐恢复。
八 预后
经治疗本病预后良好，治愈后一般不再复发。若由于各种原因水电解质紊乱长期不能纠正，则出现慢性精神障碍，如慢性谵妄等。